Medicaid: CMS debe implementar supervisión basada en riesgos del proceso de adquisiciones de Puerto Rico

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Conclusiones de la GAO

Al igual que otros territorios y estados estadounidenses, Puerto Rico implementa las funciones principales de su programa de Medicaid mediante la adquisición de servicios por parte de contratistas, como la prestación de servicios de salud coordinados a los beneficiarios de Medicaid. En 2018, los costos de adquisición representaron $2.400 millones de los $2.500 millones de gastos totales de Medicaid en Puerto Rico. Una acusación federal de 2019 que alega que los funcionarios de Puerto Rico dirigieron ilegalmente contratos de Medicaid a ciertas personas ha levantado preocupaciones sobre el proceso de adquisición de Medicaid de Puerto Rico, incluido si este proceso garantice competencia adecuada.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés), que forman parte del Departamento de Salud y Servicios Humanos, son los encargados de supervisar el programa de Medicaid. Los CMS requieren que los estados y territorios utilizan el mismo proceso para las adquisiciones de Medicaid como en adquisiciones no federales. Sin embargo, los CMS no han tomado medidas para asegurar que Puerto Rico haya cumplido este requisito. En vez de esto, los CMS han delegado a Puerto Rico a supervisar el proceso de adquisición del territorio y atestar su cumplimento. Los CMS aprobaron la atestación de cumplimiento de Puerto Rico en 2004 y no han requerido actualizaciones posteriores. Funcionarios de los CMS indicaron a la GAO que los estados y territorios están mejor posicionados para garantizar el cumplimiento de sus respectivas leyes de adquisición.

La GAO y otros han encontrado que la competencia es un pilar fundamental de la adquisición. El uso de la competencia puede reducir costos, mejorar el rendimiento de los contratistas, reducir el riesgo de fraude y promover la rendición de cuentas. La GAO examinó adquisiciones de Medicaid de Puerto Rico seleccionados en relación con las normas federales de adquisición diseñadas para promover la competencia y reducir el riesgo de fraude. Los estados y territorios generalmente no están obligados a cumplir con dichas normas federales. Sin embargo, la GAO y otros han encontrado que esas normas pueden indicar si el proceso de adquisición de un estado o territorio incluye las medidas necesarias para lograr una competencia justa.

La GAO descubrió que siete de las ocho adquisiciones seleccionadas de Puerto Rico no incluyeron ciertas medidas importantes para promover la competencia y mitigar el riesgo de fraude, despilfarro y abuso, subrayando la necesidad de contar con la supervisión federal.

• Adquisiciones competitivas. Las solicitudes de propuestas para dos de las tres adquisiciones competitivas revisadas por la GAO no incluyeron cierta información sobre los criterios utilizados para evaluar las propuestas y realizar las adjudicaciones. En cambio, la adquisición para los servicios de salud coordinados de Puerto Rico –la mayor adquisición examinada– incluyó esta información.

• Adquisiciones no competitivas. Ninguna de las cinco adquisiciones no competitivas que examinó la GAO no documentaron las circunstancias para justificar la ausencia de competencia, como la falta de competencia o una emergencia. Los funcionarios de Puerto Rico explicaron que la ley del territorio permite adquisiciones no competitivas para servicios profesionales independientemente de las circunstancias.

Debido a que los CMS no supervisan el proceso de adquisición de Puerto Rico, la agencia carece de garantías de que el programa de Medicaid de Puerto Rico gestione adecuadamente el riesgo de fraude, despilfarro y abuso. Las adquisiciones que no incluyeron medidas importantes para promover la competencia podrían haber aumentado innecesariamente los costos de Medicaid y reducido los fondos disponibles para los beneficiarios de los servicios de Medicaid.

Propósito de Este Estudio

Los procesos de adquisición de Medicaid de los estados y territorios estadounidenses pueden afectar directamente su capacidad para prevenir el fraude, el despilfarro y el abuso en el programa. Una acusación federal de 2019 en la que se alega la existencia de adquisiciones fraudulentas de Medicaid en Puerto Rico ha levantado preocupaciones sobre la supervisión del programa.

La Ley de Apropiaciones Consolidadas de 2020 incluye una disposición para que la GAO examine la supervisión del proceso de adquisición de Medicaid de Puerto Rico y su uso de la competencia justa. Este informe examina la supervisión por parte de los CMS del proceso de adquisición de Puerto Rico, desde sus primeras etapas hasta la adjudicación, y cómo ayuda a garantizar la competencia. La GAO consultó los reglamentos y directrices federales, así como el plan de reforma de las adquisiciones de Puerto Rico de diciembre de 2020; entrevistó a funcionarios federales y de Puerto Rico; y examinó ocho contratos que representaban alrededor del 97% de los costos de las adquisiciones de Puerto Rico en vigor en abril de 2020. Estas adquisiciones se seleccionaron por su variación de costos, uso de competencia y otros factores. Para evaluar si los CMS abordaron los riesgos en el proceso de adquisición de Puerto Rico, la GAO examinó adquisiciones seleccionadas con respecto a ciertas normas federales que aplican a otras entidades no federales y que pretenden mitigar el riesgo de fraude, despilfarro y abuso. La GAO también evaluó las políticas y los procedimientos de los CMS en relación con las normas federales de control interno.